L’association Parole sans frontière et le réseau Respire à Strasbourg

Parole sans frontière a pour objectif de promouvoir une « approche interculturelle » dans le domaine de la psychiatrie, de la psychothérapie et de la psychanalyse, et s’attache depuis sa création à soutenir une réflexion à partir de ce questionnement dialectique : comment tenir compte à la fois des spécificités culturelles et linguistiques qui constituent l’univers symbolique d’un sujet, et des singularités qui le constituent comme sujet de l’inconscient ? Et aussi, comment mettre en pratique des dispositifs dirigés vers les difficultés d’une population précise sans qu’ils deviennent des processus de stigmatisation ?
Recherche, enseignements, formation et actions de terrain constituent des pôles complémentaires de l’activité de l’association.

La Consultation Polyglotte

La première étape a été la création en 1990 d’une "Consultation Polyglotte" au sein du service des Consultations Externes de la Fédération de Psychiatrie des Hôpitaux Universitaires de Strasbourg (H.U.S.), destinée à accueillir dans leur langue les populations étrangères ou d’origine étrangère de la région. Ce service de consultations externes était à l’époque dirigé par le professeur Lucien Israël qui nous a apporté son soutien. Nous avons en outre bénéficié de la présence à Strasbourg de l’association Migrations Santé Alsace, active depuis les années 70 dans le domaine de l’interprétariat médico-social. Si des interventions ponctuelles d’interprétariat étaient auparavant possibles et réalisées dans les services publics de psychiatrie, elles restaient épisodiques et ne débouchaient pas sur des suivis à moyen ou long terme en langue maternelle.

La Consultation Polyglotte a systématisé l’offre de parole en langue maternelle, avec des effets immédiats et spectaculaires au niveau de l’adhésion des patients aux traitements et au travail psychothérapique. Notre objectif était en outre de démontrer qu’il était possible d’offrir une écoute orientée par les principes de la psychanalyse, conformément à la formation et à l’orientation de l’école psychiatrique strasbourgeoise, même dans ce dispositif particulier qui fait intervenir un interprète comme troisième terme de la relation thérapeutique. Peut-être à cause de l’orientation psychanalytique spécifique de Strasbourg, peut-être aussi à cause des meurtrissures identitaires propres à l’histoire de la région (qui peuvent expliquer une certaine méfiance vis-à-vis de toute assignation identitaire), peut-être aussi à cause du bilinguisme très présent en Alsace, les thèses ethnopsychiatriques n’ont jamais constitué un préalable nécessaire à la mise en place de nos activités cliniques [1] . Par contre, un important travail de sensibilisation et de formation a été assuré à travers l’association Parole sans frontière, créée en même temps que la Consultation Polyglotte.

Des séminaires ouverts à tous les professionnels impliqués dans le travail avec les migrants se sont déroulés dès 1990, des enseignements ont été assurés auprès des internes en psychiatrie (en partenariat avec la Faculté de Médecine), des étudiants en psychologie, et dans différentes écoles de travailleurs sociaux et instituts de formation. Il s’agissait de sensibiliser les professionnels du travail social comme les psychologues et les médecins aux obstacles spécifiques qui entravent l’accès aux soins des populations migrantes : obstacle de la langue, précarité socio-économique, statut, conséquences psychiques du déplacement et de l’exil, particularités culturelles, etc. [2] Un partenariat s’est spontanément et rapidement développé avec les associations en charge de l’accueil et de l’hébergement des demandeurs d’asile, comme avec les services sociaux susceptibles de repérer des difficultés psychologiques chez les familles migrantes, ainsi qu’avec de nombreuses autres structures sur la région. Un réseau informel s’est ainsi mis en place.

Le réseau Respire

10 ans plus tard, en 2000, il nous est apparu nécessaire de modifier le dispositif existant. La Consultation Polyglotte était progressivement perçue comme un lieu de « sur-spécialisation », animée par des « spécialistes des étrangers ». Certains commençaient - parfois des collègues - à nous adresser des patients en raison de notre spécialisation supposée plutôt que de tenter de les prendre en charge eux-mêmes. Cette tendance allait résolument contre notre objectif d’éviter une discrimination des patients et de favoriser une intégration dans le « droit commun ». En outre, les demandes de consultation et de suivi dépassaient largement les capacités de la Consultation, et il s’avérait nécessaire de relancer une meilleure coordination avec les services sociaux et les autres partenaires. Pour toutes ces raisons, nous avons décidé de mettre en place de manière plus structurée un fonctionnement en réseau susceptible d’impliquer, au-delà de la consultation polyglotte de Strasbourg, d’une part l’ensemble des collègues travaillant dans des secteurs de psychiatrie publique du département, et d’autre part les collectivités locales et territoriales (mise en place de permanences d’accueil psychologique interculturel non médicalisées). C’est ainsi qu’est né le réseau Respire (RESeau d’accueil Psychologique des familles Immigrées et REfugiées).

Un poste de psychologue coordinateur du réseau a été créé, dont la tâche est de centraliser les demandes émanant des partenaires du département (travailleurs sociaux, personnels des foyers d’hébergement, membres salariés ou bénévoles des associations, médecins généralistes ou spécialistes en difficulté par rapport à un patient ou une famille migrante, etc.), de pratiquer un bilan qui débouche sur une orientation adaptée de la personne ou de la famille vers l’un des partenaires du réseau (thérapeute psychiatre aux psychologue, travailleur social, médecine légale, médecin généraliste, Permanence d’Accès aux Soins de Santé, etc.). La tâche du psychologue coordinateur est également de fournir des avis, des conseils, une écoute auprès des professionnels, qui peuvent se formaliser en appuis techniques ponctuels ou en formations planifiées.

Intérêts du dispositif en réseau

L’intérêt évident du dispositif en réseau est d’impliquer un grand nombre de collègues thérapeutes répartis sur tout le territoire du département, sans considération d’éventuelles spécialisations, et de s’appuyer sur les services de « droit commun » sans nécessiter la création de structures nouvelles. L’offre de soins est ainsi grandement améliorée en termes quantitatifs. Selon le désir et l’investissement de tel ou tel collègue ou équipe, certaines structures (tel centre médico-psychologique, tel hôpital de jour, etc.) sont progressivement repérés par les usagers eux-mêmes (les migrants et réfugiés, et les professionnels qui s’en occupent) comme des lieux où l’on peut parler sa langue et les demandes de consultation y sont directement adressées, sans plus passer par la coordinatrice du réseau. En chiffres, si la Consultation Polyglotte des H.U.S. continue à assurer de manière stable environ 2000 consultations par an, le nombre de consultations avec interprète assurées au sein des autres secteurs de psychiatrie du département est croissante, comme en atteste le quasi-doublement annuel des heures d’interprétariat assurées par Migrations santé Alsace depuis 2000 dans les établissements de santé mentale du Bas-Rhin.

Désormais, tous les secteurs de psychiatrie du département du Bas-Rhin ont intégré le travail avec interprète et pris l’habitude et de prendre en charge sur la durée les patients non francophones.

Le fonctionnement du dispositif en réseau fait le pari que la rencontre clinique effective avec des patients d’origine étrangère est seule susceptible de sensibiliser et d’ouvrir chaque praticien aux nombreuses questions que ne manque pas de poser ce type de pratique : le travail avec interprète, la prise en compte de l’expérience de l’exil, l’attention à la dimension traumatique (notamment pour certains demandeurs d’asile victimes de sévices et tortures), la prise en compte de la différence culturelle. Faciliter la rencontre (l’accès aux soins ou à des espaces de parole), pour susciter la curiosité et rendre palpable la nécessité d’une prise en compte des données anthropologiques en psychiatrie et psychanalyse : voilà notre pari. C’est ce qui se passe la plupart du temps et nombreux sont les collègues qui témoignent de l’enrichissement de leur pratique et des enseignements que leur apportent ces nouvelles rencontres. Mais il arrive aussi que les habitudes de prise en charge des grandes pathologies psychiatriques par le secteur se révèlent peu adaptées ou peu sensibles aux particularités de cette population de migrants, réfugiés ou de demandeurs d’asile. Certaines spécificités, comme les séquelles traumatiques de torture ou certaines particularités culturelles mériteraient peut-être parfois un cadre plus spécifique. Le mode de fonctionnement du réseau Respire implique une absence de contrôle sur le travail des uns et des autres au bénéfice d’une confiance dans la mobilisation du désir de chacun. C’est cette souplesse qui en fait le succès. Mais les limites du travail sont donc aussi les limites du désir et de l’investissement de chacun dans cette activité…

Un facteur relativement nouveau est venu compliquer pour chacun son travail. L’autorisation de séjour au titre de la maladie [3], introduite dans la loi en 1998, est devenue aux yeux de nombreux étrangers la dernière voie de recours pour tenter de rester en France, lorsque les autres voies ont échoué. Cette situation induit un biais considérable dans les demandes de consultation. Il nous incombe de faire la part délicate entre le désarroi psychologique induit par la situation d’impasse dans laquelle se trouvent les étrangers en situation irrégulière et les véritables pathologies psychiatriques qui seules peuvent relever de l’autorisation de séjour. Ceci est essentiel pour le maintien d’une disposition législative utile mais menacée sans nul doute de disparition par les pouvoirs publics si elle apparaît comme l’occasion de détournements de procédure. Tout cela demande un effort redoublé aux praticiens qui doivent lutter en permanence contre un sentiment de méfiance et la crainte d’être instrumentalisés, afin de rester attentifs et ouverts aux réels problèmes psychopathologiques, parfois difficiles à énoncer, notamment dans le registre traumatique.

Moyens de fonctionnement

La Consultation Polyglotte fonctionne grâce au concours de praticiens attachés rémunérés par les H.U.S. Le réseau Respire est porté par l’association Parole sans frontière qui bénéficie de subventions de la part de l’État (crédits PRAPS de la DRASS), l’assurance-maladie (les trois CPAM du département) et le FASILD. Ces subventions permettent de financer le demi-poste de psychologue coordinateur, les frais de communication au sein du réseau, et des vacations de psychologues qui animent des permanences d’accueil interculturel en dehors des hôpitaux.

Les interprètes intervenant dans les hôpitaux sont rémunérés par l’association Migrations Santé qui reçoit des subventions ou bien facture ses prestations auprès des hôpitaux bénéficiaires de ces services.

Les collectivités locales (Conseil Général du Bas-Rhin et Ville de Strasbourg) s’investissent progressivement, mais encore timidement, dans le dispositif en permettant notamment l’hébergement de quelques permanences au sein des centres médico-sociaux et le financement des interprètes dans ce cadre. Notre objectif est de développer de tels lieux de parole afin de démédicaliser la prise en charge psychologique des migrants et réfugiés et de ne plus contraindre un étranger à consulter à l’hôpital psychiatrique pour la seule raison que c’est le seul endroit où il peut parler sa langue maternelle.

Le site Internet de Parole sans frontière : http://p-s-f.com

Il propose en ligne de nombreux textes et travaux et, depuis peu, s’est complété de pages en langues étrangères destinées aux collègues et professionnels intéressés par des échanges autour des questions de clinique interculturelle qui se posent désormais à tous de par le monde.

Nous aimerions offrir sur ce site un espace de recensement le plus exhaustif possible des expériences existant en France visant à faciliter l’accueil et la prise en charge des migrants, et notamment le travail avec interprètes, sans distinction en fonction des orientations théoriques. En effet, quelle que soit ces orientations et les dispositifs techniques précis mis en place, nous nous heurtons tous à des difficultés communes qu’il serait utile de mettre en évidence et de rendre lisibles par les pouvoirs publics pour démontrer l’enjeu de santé publique fondamental que représente « l’adaptation des soins dans une société multiculturelle » (selon une formulation récente du Conseil de l’Europe). Au premier rang : le financement de l’interprétariat à l’hôpital comme dans les structures non médicales (services sociaux, éducation, etc.) susceptibles de faire un travail de prévention.

Une ébauche de ce recensement est en ligne sur le site, à compléter.

Docteur Bertrand PIRET

Psychiatre, Psychanalyste,

Président de Parole sans frontière